Formularios Accidente de tránsito

Reclámalo - Accidentes de tránsito

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Nombres y Apellidos

Cédula

Edad

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Teléfono

Fecha de ocurrencia del accidente

Placa del vehículo que ocasiono el daño Y/o la identificación del vehículo

Conoce la aseguradora del vehículo que causo el daño? de ser así, cual es la aseguradora?

Que clase de daños tuvo?

Daños patrimoniales, lucro cesante, daño emergente, daño material Fallecimiento (victimas indirectas) Daños morales (angustia, congoja, dolor interior, heridas psicologicas) Otros

En caso de ir en un vehículo, escriba la placa

Cuenta con informe de policía de transito (croquis del accidente) ?

Si No

Describa brevemente las circunstancias de modo, tiempo y lugar del accidente de transito.

Acepto la Política de Tratamiento de Datos Personales